LIVSTESTAMENTE

Jag, [FÖRNAMN EFTERNAMN, PERSONBETECKNING], uttrycker med detta
livstestamente min vilja för den händelse att jag inte själv kan delta i
beslut som gäller min vård.

1. Om det enligt medicinsk bedömning inte finns hopp om att jag återhämtar
mig från en obotlig sjukdom eller skada, förbjuder jag vårdåtgärder som
konstgjort upprätthåller livet [TILL EXEMPEL: återupplivning,
respiratorvård, konstgjord näring och vätska — ÄNDRA ENLIGT DIN EGEN
VILJA].

2. Jag vill alltid ha tillräcklig smärtlindring och god symtomatisk vård,
även om det skulle förkorta min livstid.

3. Mina övriga önskemål: [TILL EXEMPEL: vårdplats, andligt stöd, vilka jag
önskar att hålls informerade — ELLER STRYK DENNA PUNKT].

4. [VALFRITT: Jag önskar att min vård diskuteras med följande person:
NAMN, TELEFONNUMMER, RELATION TILL MIG.]

Detta livstestamente gäller tills vidare. Jag kan ändra eller återkalla
det när som helst.

[ORT OCH DATUM]
[UNDERSKRIFT OCH NAMNFÖRTYDLIGANDE]

Vittnen (rekommendation, inte obligatoriskt):
Vi intygar att [NAMN] egenhändigt har undertecknat detta livstestamente
och uppgett att det motsvarar hans/hennes vilja.

Vittne 1: [UNDERSKRIFT, NAMNFÖRTYDLIGANDE, DATUM]
Vittne 2: [UNDERSKRIFT, NAMNFÖRTYDLIGANDE, DATUM]