ÖVERKLAGANDE TILL FÖRVALTNINGSDOMSTOLEN
(grundläggande utkomststöd)

Mottagare: [DIN REGIONS FÖRVALTNINGSDOMSTOL — namn och adress står i
besvärsanvisningen till omprövningsbeslutet]

Klagande:
[FÖRNAMN EFTERNAMN]
[PERSONBETECKNING]
[ADRESS]
[TELEFONNUMMER]

Överklagat beslut:
FPA:s omprövningscentrals beslut, som gäller grundläggande utkomststöd
Omprövningsbeslutets nummer: [NUMMER]
Omprövningsbeslutets datum: [DATUM]
Ursprungligt beslut: [NUMMER, DATUM]

Mitt krav:
Jag kräver att omprövningscentralens beslut [upphävs / ändras] så att
[VAD DU KONKRET KRÄVER].

Grunder:
[BERÄTTA SAMMA GRUNDER SOM I BEGÄRAN OM OMPRÖVNING OCH DESSUTOM:

I omprövningscentralens beslut konstaterades att [REFERERA KORT GRUNDEN
FÖR AVSLAGET]. Detta är felaktigt, eftersom [FÖRKLARA VARFÖR — nya bevis,
felaktig tolkning eller förändrad situation].]

Bilagor:
1. Omprövningscentralens beslut [DATUM]
2. Det ursprungliga utkomststödsbeslutet [DATUM]
[3. ÖVRIGA BILAGOR — t.ex. nytt läkarutlåtande, kontoutdrag, räkningar]

[DATUM]
[UNDERSKRIFT OCH NAMNFÖRTYDLIGANDE]