ÖVERKLAGANDE
(lämnas till FPA, som överför det till besvärsnämnden för social
trygghet)

Klagande:
[FÖRNAMN EFTERNAMN]
[PERSONBETECKNING]
[ADRESS]
[TELEFONNUMMER]

Överklagat beslut:
FPA:s beslut, förmån: [FÖRMÅNENS NAMN, t.ex. allmänt stöd, bostadsbidrag,
sjukdagpenning]
Beslutets nummer: [NUMMER]
Beslutets datum: [DATUM]
Delgivningsdag: [DATUM]

Mitt krav:
Jag kräver att FPA:s beslut [upphävs / ändras] så att [VAD DU KONKRET
KRÄVER].

Grunder:
[BERÄTTA KONKRET VAD SOM ÄR FEL I BESLUTET OCH VARFÖR. T.ex:

I beslutet har [VILKEN OMSTÄNDIGHET] bedömts felaktigt, eftersom [GRUND
OCH HÄNVISNING TILL BILAGA].

ELLER: I beslutet har [VAD] inte beaktats, trots att [GRUND].]

Bilagor:
1. FPA:s beslut [DATUM]
[2. ÖVRIGA BILAGOR — t.ex. läkarutlåtande, kontoutdrag, lönespecifikation]

[DATUM]
[UNDERSKRIFT OCH NAMNFÖRTYDLIGANDE]