TILLÄGG TILL BEGÄRAN OM OMPRÖVNING / ÖVERKLAGANDE

Jag hänvisar till min [begäran om omprövning / mitt överklagande] som
gäller beslutet:
Förmån: [FÖRMÅNENS NAMN]
Beslutets nummer: [NUMMER]
[Begäran om omprövning / överklagande] inlämnad: [DATUM]

Jag lämnar följande tillägg:

[BERÄTTA VILKEN NY INFORMATION ELLER VILKA NYA BEVIS DU VILL FRAMFÖRA
OCH HUR DE PÅVERKAR DITT ÄRENDE. T.ex:

Jag bifogar ett nytt läkarutlåtande, där det konstateras att [VAD].

ELLER: Min situation har förändrats så att [FÖRKLARA FÖRÄNDRINGEN].]

Bilagor:
[FÖRTECKNA NYA BILAGOR]

Jag ber att detta tillägg beaktas vid behandlingen av ärendet.

[DATUM]
[FÖRNAMN EFTERNAMN, PERSONBETECKNING]